יום ראשון, 8 בינואר 2012

The significance of new onset atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction

קצרצר:
המאמר שלי היה זמין אונליין זה זמן מה, אבל עכשיו התפרסם כחלק מהגיליון העתידי של הז'ורנל
פרפור פרוזדורים באוטם חריף של שריר הלב.

It's been available online first, but now it's part of the journal issue...

יום שלישי, 22 בנובמבר 2011

תגובה לטור דעה של נחמיה שטרסלר.


כל כך הרבה זבל ושטויות נכתבים בהקשר למאבק הרופאים, שבאמת אי-אפשר להתייחס לכולם, אבל לפעמים אין ברירה. להלן מכתב ששלחתי לנחמיה שטרסלר. אחד הדברים המתסכלים מלבד האכזבה מהתנהלות המדינה וביהמ"ש, יש לי גם אכזבה קשה מהתנהלות התקשורת, שנראה שהיא פשוט מקריאה מאי-מיילים שהאוצר שולח, בלי שום תחקיר ובלי בכלל לטרוח לדבר עם רופאים.

למר שטרסלר שלום,
ברצוני להביא בפניך אי-דיוקים בוטים בטור הדעה שלך מתאריך ה-22.11 "צדק חברתי לגליל ולנגב"

1. חוסר האמת הגסה ביותר - הוא הנתון כאילו מתמחים מקבלים 450-600% משכר שעה. לפי ההסכם (http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type7/OnCall.pptx) שכר מתמחה לתורנות כיום הוא 1094 ש"ח במרכז. אורך תורנות הוא 18 שעות (משעה 16:00 לפחות עד 10:00 למחרת). יוצא מכך ששכר השעה הממוצע לתורנות הוא 60 ש"ח. הדבר משקף בסביבות 225%, גם אם מחשבים משכר שעה זעום של 27 ש"ח. על טעות גסה זו אני מצפה שתפרסם התנצלות. להבא אני מקווה שתבדוק את השקרים שפקידי האוצר שולחים בפמפלטים שלהם.
2. "מעניק לרופאים תוספת שכר ממוצעת של 47%" - הציטוט של האחוז זו עלות מרכיב השכר לעומת ההסכם הקודם, ממש לא תוספת השכר הממוצעת לרופא. אפשר לצפות בפריסה כאן, היא כוללת הרבה תוספות לא ישירות בכלל למשכורת רופא.
# "הוא יוצא משלושת בתי החולים הגדולים שבמרכז: איכילוב, שיבא ורמב"ם" - לא. גם מאיר ובילינסון, ובמידה לא פחותה גם בפריפריה. משיחות רבות עם קולגות שלי בפריפריה התרעומת על ההסכם לא פחותה מהמרכז, ההבדל קיים בכמה מישורים - איומים ישירים על מתמחים ומומחים לא לקחת חלק בפעילות נגד ההסכם או שלא יעבדו בקופ"ח (קהילה או בי"ח) לעולם, העובדה שיש מיעוט של מתמחים גם כך בפריפריה, והעובדה שרבים בפריפריה גם כך קיבלו כבר מענקים ותלויים בהם, או עובדים של קרן מחקרים ולכן לא יתפטרו גם כך. בניגוד למה שהאוצר חושב והתקשורת מפמפמת, רוב מוחלט של הרופאים מתנגדים להסכם וחושבים שהוא בכייה לדורות.
# "אבל זה צודק, כי במרכז אפשר לזכות במשכורת שנייה ב'תאגיד הבריאות' או ב'קיצור תורים'. אפשר לתת ייעוץ או לעבוד בקופות החולים, או לפתוח פרקטיקה פרטית." - כל הדברים האלה קיימים כמובן בפריפריה ואין כל שוני - למעט 'קיצור תורים' שאין לי מושג מהו. הרעיון במתן תוספת משכורת הוא למשוך רופאים לפריפריה, לא "לפצות" אותם על היעדר משכורת נוספת. המטרה היא שרופאים ישתכרו בכבוד ממשכורת אחת - כלומר עבור 180 שעות. בנוסף מי שמתנגד להסכם לא מתנגד לתוספות לפריפריה והדבר הוצהר בבירור.
# "כתוצאה ממנה מתמחה במרכז הארץ שמבצע שש תורנויות בחודש, משתכר כיום 16,694 שקל ברוטו בממוצע" - משכורת של מתמחה משתנה מאוד בתלות באיזו תורנות הוא עושה (מיון\מחלקה) ומתי (חול\שישי\שבת), ואני לא יודע מי מנפיק את הנתונים, אבל אני בספק אם הוא נכון. מהיכרותי, מדובר בלפחות 2000 ש"ח פחות למס' תורנויות זה.
# "וזה המקסימום שהמדינה יכולה לתת" - נו, באמת. אתה ממש לא מאמין בזה.

עלי לציין שמרכיב השכר הוא בעייתי בעיקר עבור מומחים צעירים (צעיר = בן 36-45) שיצאו מקופחים ביותר מההסכם, ובטח לא עבור מומחים ותיקים או מנהלי מחלקות, שבאופן קונסיסטנטי נהנים מהעלאות של כל הסכם. המתמחים גם מקבלים שכר זעום יחסית להשקעתם בעבר ובהווה, אבל המצוקה האקוטית שלהם היא עומס העבודה ותנאיה - שעליהן אין שום מענה בהסכם: 1000 תקנים זה לעג לרש לעומת המצב של מע' הבריאות היום, ואין עוד התייחסות לכך כלל. בנוסף אין מנגנוני אכיפה כלל, ורוב הסיכוי שאף אחד מהתקנים לא יגיע, כמו שהאוצר מיסמס זאת ב-10 שנים האחרונות.
זו רשימה חלקית ביותר ואפילו לא מתקרבת לכסות את הבעייתיות בהסכם או הנזק שעלול להיגרם למערכת הבריאות בשנים הקרובות. 

יום רביעי, 16 בנובמבר 2011

שאלות ותשובות על מאבק המתמחים בימים האחרונים


ש: מה בעצם קרה בימים האחרונים?
ת: בית הדין לעבודה בחודשים האחרונים פסל פעמיים את מכתבי ההתפטרות של המתמחים בטענה שהם "קולקטיביים" (טענה תמוהה למדי), והמתמחים עתרו לבג"צ. בדיון המקדמי בבג"צ השופט מלצר נתן לצדדים שבועיים למו"מ אינטנסיבי כדי לא להיכנס לפסיקה שתהיה בעייתית. בשבועיים האלה, המדינה והאוצר הסכימו לדון  ב-3 פגישות בלבד, ללא התקדמות משמעותית. כעת הדיון עובר לדיון בבג"צ בהרכב של 3 שופטים שאמורים להתחיל ביום חמישי 17/11. יש לציין שהשופט מלצר בדיון המקדמי ביקר את המדינה והאוצר על ההתחפרות בנושא ההסכם ואורכו, והעובדה שהמדינה לא מאפשרת למתמחים להתפטר. המתמחים מימשו את זכותם להתפטר, ואליהם הצטרפו כמה עשרות מומחים?

ש: אז הרופאים שובתים?
ת: זו לא שביתה, זו התפטרות. המדינה עוד קודם לכן מנעה כל יכולת של המתמחים לשבות וסינדלה למעשה את יכולתם בכלל למחות נגד ההסכם. אז הגיעה ההתפטרות.

ש: אבל הרופאים לא קיבלו את כל מה שרצו? לא כולם מרוצים מההסכם?
ת: מבחינת הדעות הרווחות שאני נתקל בהם מקרב הרופאים, לחלוטין לא. לדעת הרבה מאוד רופאים, המחיר ש"שולם" עבור ההסכם (אורכו, הימנעות משביתה, הכנסת שעון נוכחות, חיוב תורנות מומחים) לעומת מה שהתקבל, במיוחד לאור המצב הקטסטרופלי של כל מערכת הבריאות והתנאים הבעייתיים של הרופאים. על קצה המזלג, ההעלאה בשכר אינה משמעותית ושווה בערך לאינפלציה (כלומר, ריאלית המשכורת לא השתנתה לאורך תקופת ההסכם), אינה הופכת את העבודה בבית החולים לאטרקטיבית מספיק כדי למשוך מספיק רופאים חזרה או למנוע את עזיבתם, לא משנה את אורך התורנוית או את מספרן של המתמחים, לא מורידה מעומס העבודה, ולא מוסיפה מספיק תקנים למערכת העמוסה ממילא.

ש: אני הבנתי שמדובר במאבק של מרכז מול פריפריה.
ת: ממש לא. אמנם מבחינת תגמול מההסכם, הפריפריה קיבלה קצת יותר כסף למשכורת (20%) וקצת יותר בצורת מענקים, אך אין התנגדות של "רופאי המרכז" לכך שיהיה עידוד שכר לרופאים לעבור למקומות במצוקה. אך יש מספר בעיות עם ההסכם במתכונתו - 1. הדבר לא אמור לבוא על חשבון תגמול ראוי לרופאים במרכז, מה שבפועל התרחש 2. עידוד והקצאת משאבים לפריפריה זה אינטרס של משרד הבריאות והמדינה ולא של ארגון עובדים יציג. לא הגיוני שארגון עובדים ישתמש במשאביו כדי להילחם במדינה ע"מ להשיג את האינטרסים שלה ע"ח האינטרסים של כלל העובדים אותם היא מייצגת 3. חלק לא מבוטל של הרופאים בפריפריה גם מתנגדים להסכם וחושבים שאינו טוב. אחת הסיבות שכמעט ואין מתפטרים מהפריפריה היא שהחלופות לעבודה פרטית בפריפריה כמעט ולא קיימות עבור מתמחים, כיוון שיש אבסולוטית הרבה הרבה פחות מתמחים בפריפריה מאשר במרכז, וכיוון שבחלק מהמקומות ההנהלה איימה על המתמחים מפורשות.

ש: האם המאבק הוא רק על שכר?
ת: לא. המאבק הוא *גם* על שכר. ברמה הכללית, המאבק הוא על בכלל האפשרות לתקן את מערכת הבריאות הציבורית(קיצור ההסכם), שיפור תנאי העבודה עצמם (אורך ומספר התורנויות), וגם היכולת להשתכר בכבוד מעבודה אחת במערכת הבריאות.

ש: למה להתפטר בבת אחת?
ת: ראוי לציין שהמאבק של המתמחים ומחאה נגד ההסכם (אז הוא היה עדיין בגיבוש) החל כבר מיולי, כלומר כבר ארבעה(!) חודשים. למדינה היה למעשה 3 חודשים להתארגן ולהתכונן לכך, ושומו שמיים, אפילו מספיק זמן לנסות לגשר על הפערים. תחשבו על זה כך - אנשים שלמדו למקצוע שלהם בין 20-25 שנה, שאין בלעדיהם מערכת בריאות ציבורית, שנמצאים במערכת מאוד היררכית ורגילים לקבל מרות, ורגילים להקריב מעצמם למען הזולת, החליטו לסכן את כל עתידם המקצועי לאור ההתפתחויות וההסכם שנחתם. לא ראוי להקשיב להם?


פרוטוקול ההחלטה של השופט מלצר : http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type7/ptotocol25102011.pdf
על מצוקת אשפוז במחלקות פנימיות, מתוך נייר עבודה של הכנסת: http://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf/m02506.pdf
ההסכם בארבע וחצי דקות :http://www.youtube.com/watch?v=v5cA3YH0pYg

יום שלישי, 25 באוקטובר 2011

על הניסיונות העקרים של הממשלה והצעות לא הגיוניות


ע"פ פרסומים, נראה שהפתרון היחיד המוצע על-ידי הממשלה לפתרון "משבר המתמחים" בחודש וחצי האחרונים, בין אם ע"י ליצמן ובין אם ע"י נתניהו, זה מודל ה"פול-טיימר". לא ברור כמה ההצעה מובנית יותר מהמתואר בכתבה, אבל ניתן לסכם אותה כך - רופא שיבחר באופציה הזו, יקבל תוספת שכר משמעותית (5-10 אלפי ש"ח) ובתמורה יעבוד רק במערכת הציבורית, ובתוספת מספר לא ברור של שעות. ע"פ ליצמן ונתניהו, הדבר אמור לרצות את המתמחים, שהרפואה הציבורית יקרה לליבם.

ההצעה הזו משקפת אי-הבנה גמורה וניתוק מוחלט מהמצב בשטח, ומצער לראות ששר הבריאות וסגנו אפילו לא מבינים מה הם מציעים.

כבר כתבתי על הפער הדורי שקיים בין מה שהמתמחים שואפים אליו לבין איך שהמדינה והר"י מדברים ומתנהגים, והעניין ממחיש את העניין לגמרי. אפילו השימוש בשם "פול-טיימר" - שמרמז שמשרה מלאה בבית חולים (186 ש' חודשיות) היא בכלל לא מלאה, והציפיה שכל רופא יעבוד פרטי. למעשה היוזמה הזו מכירה בכך ששכר הרופא במערכת הציבורית הוא עלוב ולא מספק, ושהמשרה המלאה ה"אמיתית" שנותנת שכר שמספיק לקוטג', כוללת הרבה יותר שעות. זה בדיוק הפוך מהדרישות והסיבה לתרעומת מההסכם הנוכחי! הרופאים הצעירים רוצים לעבוד פחות שעות בכללי. הם רוצים לקבל שכר הוגן וראוי עבור משרה אחת.
מעבר לקצר התקשורת הדורי (שכמובן לא קיים רק ברפואה), ההצעה לא ריאלית בעליל ולא פותרת שום בעיה אקוטית במע' הצבורית, והיא בכלל לא רלוונטית למתמחים. המתמחים כבר עובדים 2.5 משרות, ואינם עובדים באופן פרטי, אז אין להם עבודה לוותר עליה, או זמן להקדיש לבי"ח. במקרה הטוב, זה רלוונטי למומחים צעירים. וגם להם, יש הרבה אופציות כבר לעבוד יותר בשביל יותר כסף - הם יכולים לעשות חצאי תורנויות (או מלאות, השם ישמור), הם יכולים לעשות כוננויות*, והם יכולים לעשות ססיות**. חלק מהזמן, הפעולות האלה אינן בחירה כלל אלא חובה.
גם הדרישה לויתור על עבודה פרטית הופכת את הנושא ללא הגיוני בעליל. למערכת הציבורית אין יכולת להתמודד מבחינת שכר מול הפרטית, ואין סיבה הגיונית לרופא לבחור לעשות יותר שעות בבית החולים תמורת פחות כסף לעומת ישיבה במרפאה. כלומר - גם קהל היעד הוא מאוד מצומצם כי זה ייתן מענה אולי רק לרופאים שאינם יכולים לעבוד בפרטי או במרפאה.
אחרון ולא חביב  - אף אחד בכלל לא יודע איך המודל הזה יעבוד, כלומר עד איזה שעה הרופא יעבוד, מה הוא בכלל יעשה בשעות אחרי הפעילות (ירדוף אחרי הזנב של המתמחה התורן? יישן בחדר?), ומדוע זה בכלל עוזר למערכת הבריאות, ולא סתם מבזבז כסף יקר שאינו בנמצא.

לסיכום- 1. מודל הפולטיימר אינו רלוונטי בכלל למתמחים
          2. הוא לא אטרקטיבי לרוב הרופאים
          3. הוא מודל לא מגובש ולא ברור ש
          4. בהיקפו, לא פותר שום בעיה משמעותית במע' הבריאות.

* בכוננות הרופא יכול להיות בבית במרחק מוגדר בבית החולים וזמין לקריאה - בין אם היא טלפונית או צורך להגיע פיזית לבית החולים. למשל - ייעוץ טלפונית או פיזית למתמחה שמחזיק  מחלקת אשפוז בלילה. במקרה של כירורגיה, זה יכול להיות הקפצה מהבית לניתוח באמצע הלילה.
** ססיה - פעולה רפואית שמבוצעת מחוץ לשעות העבודה במוסד ציבורי, ועליה מקבלים תגמול נוסף.

יום שישי, 9 בספטמבר 2011

מדוע המדינה, האוצר והר"י מפספסים את הנקודה.


דבר שנבצר מהבנת האוצר והר"י, שמאבק המתמחים אינו על שכר. טוב, הוא כן- אבל בעקיפין. כדי להבין את גדול הפער, צריך ניתוח חברתי. המתמחים מייצגים דור חדש ברפואה, דור Y אם תרצו, אל מול הר"י והאוצר, שמייצגים דור אחר לגמרי – מבחינה חשיבתית הייתי אומר אפילו שהם 'פרה בייבי-בומרס' (הדור שנולד אחרי מלחמת העולם השניה).

מדוע הדור הזה שונה? יש גם שינויים דוריים באופן כללי, שמאפיינים את הדור כולו (כמו שהם מתבטאים במחאת האוהלים) אך בנוגע לרופאים, השינוי הדורי מתבטא גם בשינוי דמוגרפי ספציפי: 1) כמות הנשים העוסקות ברפואה גדל משמעותית. בשנות השמונים היוו הנשים שליש מבין הרופאים, ואילו כיום- מתחת לגיל 45, שיעור הנשים הוא 46%. הצורך ביציאה לחופשת לידה מקטין את כוח האדם הקיים בפועל, ומנגד מעמיס על הרופאה הנאלצת לשלב קריירה ולהיות 'אמא טובה'. המספר הלא מבוטל של זוגות רופאים מעצים את הבעיה הזו. 2)  גיל המתמחים עלה – רפי הקבלה עלו ומצריכים הקדשת יותר זמן ומשאבים לקבלה כגון שיפור ציונים, הנורמה החברתית שבה ניתן ורצוי לקחת 'פסק זמן' לפני הלימודים , ואצל אלה שלמדו בחו"ל – הצורך בלימוד לבחינת רישיון, כל אלו מעלים את הגיל הממוצע בה רופא מתחיל את התמחותו – לרוב לא מוקדם משנות השלושים המוקדמות שלו.

מצד שני – פני הרפואה הציבורית בארץ השתנו גם – תוחלת החיים עולה ואל הבית חולים באים חולים מבוגרים ומורכבים יותר, הרפואה מתפתחת ומצריכה ידע רב יותר, ושיעור הרופאים באוכלוסיה נמצא בירידה מתמדת. יוצא מכל הנזכר לעיל, שהמתמחה הממוצע הוא בעל משפחה בשנות השלושים לחייו (ובמחצית מהמקרים – אמא) שעומד בפני עומס עבודה גדול בהרבה ותנאי עבודה נחותים בהרבה מאלה שידעו קודמיו.

זה מוביל להבדל הגדול בדרישות המתחמחים למול ההסכם. הם לא יתנגדו לכסף, אבל בראש ובראשונה, הם מעוניינים בזמן אישי וזמן למשפחה, ולתנאי עבודה נאותים. אף מתמחה לא היה מתפטר על אחוז כזה או אחר על שכר. הדרישה לשכר נובעת ממניעים אחרים: כיום, השכר של רופא, גם בתוך כותלי בית החולים מבוסס באופן משמעותי (40-50% מהשכר) על עבודה נוספת –תורנויות וכוננויות. לגבי מומחים- הוא מבוסס באופן משמעותי על עבודה במרפאות קופות החולים או מרפאות פרטיות. אם רופא צעיר מעוניין לכלכל משפחה, אין לו ברירה אלא לבצע עבודה נוספת לעיל, מעבר לשעות העבודה הרגילות או חובת התורנויות המינימלית שלו. הדרישה של המתמחים מבחינת שכר היא לתת שכר יסוד נאות גם ללא מרכיב של עבודה נוספת - שכר שיאפשר להם לעבוד פחות מחוץ לבית חולים או לעשות פחות תורנויות\כוננויות. במילים אחרות, המתמחים רואים בעבודה שנייה ושלישית זכות ולא חובה. גם הרטוריקה של המאבק מסמלת זאת – בחלק מההפגנות היו קריאות של השוואה לשכר של בייביסיטר או מנקה ועלות הגנים, כלומר התייחסות ישירה לעול של רופא צעיר מבחינת חובתו המשפחתית.
ההסכם עצמו הביא בדיוק הפוך מכל הרצונות של המתמחים ובסיסם החברתי:

  1. שום בשורה לגבי מס' תורנויות – שאין כל התחייבות בהסכם שיוגבלו ל-6. נזכיר שהמדינה חתמה על הסכם קיבוצי כבר לפני 9 שנים על הגבלת התורנויות שלא התרחשה. התקנים- אפשר שיינתנו או שלא, אבל שיעורם (למעשה 560 תקנים, ולא 1000 כמו שהמדינה פרסמה) אינו יכול להביא להקלה משמעותית בעומס העבודה. רוב התקנים שניתנו ע"י האוצר ניתנו לפריפריה, היכן שיש מחסור באנשים ולא בתקנים, ולכן אין חשש שיתמלאו בזמן הקרוב, ולכן גם לא יעלו כסף.
  2. חיוב מומחים לתורנות – השיעבוד שהמתמחה חווה בשנות ה-30 לחייו בדמות לילות רבים של שינה מחוץ לבית בתורנויות קשות וסיזיפיות, מקבלות הארכה לתוך העשור החמישי לחייו. ומי יתקע לכף לידו שאלה יוגבלו ב-2 כקבוע בהסכם?
  3. תגמול עיקרי על עבודה נוספת – יוצא בהסכם שהעלייה בשכר בסיס (32% פרוסים על גבי מס' שנים, שמהווים עלייה של 1-2 שקלים בשנה למשכורת מתמחה) הוא מינמלי – לעומת העלייה שניתנה לערך תורנות. הדבר רק מקבע ומעמיק את הצורך בעבודה נוספת.
  4. התגמול עבור מעבר לפריפריה הוא כספי, ללא שום התייחסות לתשתית תמיכה אישית (מחקר, לימוד,אקדמיה,תמיכה משפחתית – שהן השאיפה העיקרית של המתמחים) וללא שום הבטחה מעבר לזה על הגבלת שעות (תורנויות)
  5. אורך ההסכם גורם לכך שאין למתמחים\מומחים צעירים שום תקווה לשינוי משמעותי בעשור הקרוב – ולמעשה – עד שרובם יהפכו לותיקים או שייפלטו מהמערכת.

יש להסכם מגרעות רבות נוספות, אך נסתפק באלו לעת עתה.
לרוע המזל, הטעויות של המדינה והסתדרות הרופאים לא נגמרו בזאת. גם חוסר הרצון לשתף את נציגי המתמחים בתהליך, השימוש בבית משפט לסתום את פיהם (פעם אחת בצווי מניעה, פעם שנייה בביטול התפטרות) במקום לנסות להידבר איתם ולהבין מה הם רוצים- גם אלה טעויות מרות שהיו יכולות לחסוך הרבה מהמשבר הנוכחי. הדור הישן בדמות המדינה התקבע לסטראוטיפים אודות דור Y (עצלנות, אינדיבידואליזם, תאוות בצע) ואינו מבין שהדור הזה הוא יותר אידאליסטי, יותר סולידארי, ויותר נחוש ממה שהם היו.

יוצא גם מכך שהפתרון למשבר הוא לא בהכרח בדמות העלאת שכר שעה, ויכול להתבטא בביטול החיוב לתורנות מומחים, הגבלת משך ההסכם, יישום יום מנוחה שבועי (שהיום אינו נאכף), מתן תוספת משמעותית על כל תורנות מעבר לתורנות הרביעית (תמריץ שלילי למעסיקים), תוספת כוח מנהלי\כוח עזר רפואי לעבודה היומיומית ועוד.

לכן גם מכתבי ההתפטרות אינם "אקט מחאה" כי אם הצהרת כוונות: כבר היום כ-20-25% מהרופאים אינם עוסקים במקצוע בשל מעבר לאחרים. אותו דור מתמחים נוכחי לא ישאר ברפואה הציבורית בישראל בכל מחיר – חלקו יזלוג לשוק הפרטי, חלקו יחליף מקצוע, וחלקו יגשים את החלום לעסוק ברפואה מעבר לים. אם זה לא יקרה באקט התפטרות המוני, זה יקרה בפריסה איטית לאורך העשור הקרוב, בדומה לאופן שהאוצר אוהב לעשות הסכמים.