על הניסיונות העקרים של הממשלה והצעות לא הגיוניות

ע"פ פרסומים, נראה שהפתרון היחיד המוצע על-ידי הממשלה לפתרון "משבר המתמחים" בחודש וחצי האחרונים, בין אם ע"י ליצמן ובין אם ע"י נתניהו, זה מודל ה"פול-טיימר". לא ברור כמה ההצעה מובנית יותר מהמתואר בכתבה, אבל ניתן לסכם אותה כך - רופא שיבחר באופציה הזו, יקבל תוספת שכר משמעותית (5-10 אלפי ש"ח) ובתמורה יעבוד רק במערכת הציבורית, ובתוספת מספר לא ברור של שעות. ע"פ ליצמן ונתניהו, הדבר אמור לרצות את המתמחים, שהרפואה הציבורית יקרה לליבם.

ההצעה הזו משקפת אי-הבנה גמורה וניתוק מוחלט מהמצב בשטח, ומצער לראות ששר הבריאות וסגנו אפילו לא מבינים מה הם מציעים.

כבר כתבתי על הפער הדורי שקיים בין מה שהמתמחים שואפים אליו לבין איך שהמדינה והר"י מדברים ומתנהגים, והעניין ממחיש את העניין לגמרי. אפילו השימוש בשם "פול-טיימר" - שמרמז שמשרה מלאה בבית חולים (186 ש' חודשיות) היא בכלל לא מלאה, והציפיה שכל רופא יעבוד פרטי. למעשה היוזמה הזו מכירה בכך ששכר הרופא במערכת הציבורית הוא עלוב ולא מספק, ושהמשרה המלאה ה"אמיתית" שנותנת שכר שמספיק לקוטג', כוללת הרבה יותר שעות. זה בדיוק הפוך מהדרישות והסיבה לתרעומת מההסכם הנוכחי! הרופאים הצעירים רוצים לעבוד פחות שעות בכללי. הם רוצים לקבל שכר הוגן וראוי עבור משרה אחת.

מעבר לקצר התקשורת הדורי (שכמובן לא קיים רק ברפואה), ההצעה לא ריאלית בעליל ולא פותרת שום בעיה אקוטית במע' הצבורית, והיא בכלל לא רלוונטית למתמחים. המתמחים כבר עובדים 2.5 משרות, ואינם עובדים באופן פרטי, אז אין להם עבודה לוותר עליה, או זמן להקדיש לבי"ח. במקרה הטוב, זה רלוונטי למומחים צעירים. וגם להם, יש הרבה אופציות כבר לעבוד יותר בשביל יותר כסף - הם יכולים לעשות חצאי תורנויות (או מלאות, השם ישמור), הם יכולים לעשות כוננויות*, והם יכולים לעשות ססיות**. חלק מהזמן, הפעולות האלה אינן בחירה כלל אלא חובה.

גם הדרישה לויתור על עבודה פרטית הופכת את הנושא ללא הגיוני בעליל. למערכת הציבורית אין יכולת להתמודד מבחינת שכר מול הפרטית, ואין סיבה הגיונית לרופא לבחור לעשות יותר שעות בבית החולים תמורת פחות כסף לעומת ישיבה במרפאה. כלומר - גם קהל היעד הוא מאוד מצומצם כי זה ייתן מענה אולי רק לרופאים שאינם יכולים לעבוד בפרטי או במרפאה.

אחרון ולא חביב  - אף אחד בכלל לא יודע איך המודל הזה יעבוד, כלומר עד איזה שעה הרופא יעבוד, מה הוא בכלל יעשה בשעות אחרי הפעילות (ירדוף אחרי הזנב של המתמחה התורן? יישן בחדר?), ומדוע זה בכלל עוזר למערכת הבריאות, ולא סתם מבזבז כסף יקר שאינו בנמצא.

לסיכום- 1. מודל הפולטיימר אינו רלוונטי בכלל למתמחים

          2. הוא לא אטרקטיבי לרוב הרופאים

          3. הוא מודל לא מגובש ולא ברור ש

          4. בהיקפו, לא פותר שום בעיה משמעותית במע' הבריאות.

* בכוננות הרופא יכול להיות בבית במרחק מוגדר בבית החולים וזמין לקריאה - בין אם היא טלפונית או צורך להגיע פיזית לבית החולים. למשל - ייעוץ טלפונית או פיזית למתמחה שמחזיק  מחלקת אשפוז בלילה. במקרה של כירורגיה, זה יכול להיות הקפצה מהבית לניתוח באמצע הלילה.

** ססיה - פעולה רפואית שמבוצעת מחוץ לשעות העבודה במוסד ציבורי, ועליה מקבלים תגמול נוסף.

מדוע המדינה, האוצר והר"י מפספסים את הנקודה.

דבר שנבצר מהבנת האוצר והר"י, שמאבק המתמחים אינו על שכר. טוב, הוא כן- אבל בעקיפין. כדי להבין את גדול הפער, צריך ניתוח חברתי. המתמחים מייצגים דור חדש ברפואה, דור Y אם תרצו, אל מול הר"י והאוצר, שמייצגים דור אחר לגמרי – מבחינה חשיבתית הייתי אומר אפילו שהם 'פרה בייבי-בומרס' (הדור שנולד אחרי מלחמת העולם השניה).

מדוע הדור הזה שונה? יש גם שינויים דוריים באופן כללי, שמאפיינים את הדור כולו (כמו שהם מתבטאים במחאת האוהלים) אך בנוגע לרופאים, השינוי הדורי מתבטא גם בשינוי דמוגרפי ספציפי: 1) כמות הנשים העוסקות ברפואה גדל משמעותית. בשנות השמונים היוו הנשים שליש מבין הרופאים, ואילו כיום- מתחת לגיל 45, שיעור הנשים הוא 46%. הצורך ביציאה לחופשת לידה מקטין את כוח האדם הקיים בפועל, ומנגד מעמיס על הרופאה הנאלצת לשלב קריירה ולהיות 'אמא טובה'. המספר הלא מבוטל של זוגות רופאים מעצים את הבעיה הזו. 2)  גיל המתמחים עלה – רפי הקבלה עלו ומצריכים הקדשת יותר זמן ומשאבים לקבלה כגון שיפור ציונים, הנורמה החברתית שבה ניתן ורצוי לקחת 'פסק זמן' לפני הלימודים , ואצל אלה שלמדו בחו"ל – הצורך בלימוד לבחינת רישיון, כל אלו מעלים את הגיל הממוצע בה רופא מתחיל את התמחותו – לרוב לא מוקדם משנות השלושים המוקדמות שלו.

מצד שני – פני הרפואה הציבורית בארץ השתנו גם – תוחלת החיים עולה ואל הבית חולים באים חולים מבוגרים ומורכבים יותר, הרפואה מתפתחת ומצריכה ידע רב יותר, ושיעור הרופאים באוכלוסיה נמצא בירידה מתמדת. יוצא מכל הנזכר לעיל, שהמתמחה הממוצע הוא בעל משפחה בשנות השלושים לחייו (ובמחצית מהמקרים – אמא) שעומד בפני עומס עבודה גדול בהרבה ותנאי עבודה נחותים בהרבה מאלה שידעו קודמיו.

זה מוביל להבדל הגדול בדרישות המתחמחים למול ההסכם. הם לא יתנגדו לכסף, אבל בראש ובראשונה, הם מעוניינים בזמן אישי וזמן למשפחה, ולתנאי עבודה נאותים. אף מתמחה לא היה מתפטר על אחוז כזה או אחר על שכר. הדרישה לשכר נובעת ממניעים אחרים: כיום, השכר של רופא, גם בתוך כותלי בית החולים מבוסס באופן משמעותי (40-50% מהשכר) על עבודה נוספת –תורנויות וכוננויות. לגבי מומחים- הוא מבוסס באופן משמעותי על עבודה במרפאות קופות החולים או מרפאות פרטיות. אם רופא צעיר מעוניין לכלכל משפחה, אין לו ברירה אלא לבצע עבודה נוספת לעיל, מעבר לשעות העבודה הרגילות או חובת התורנויות המינימלית שלו. הדרישה של המתמחים מבחינת שכר היא לתת שכר יסוד נאות גם ללא מרכיב של עבודה נוספת - שכר שיאפשר להם לעבוד פחות מחוץ לבית חולים או לעשות פחות תורנויות\כוננויות. במילים אחרות, המתמחים רואים בעבודה שנייה ושלישית זכות ולא חובה. גם הרטוריקה של המאבק מסמלת זאת – בחלק מההפגנות היו קריאות של השוואה לשכר של בייביסיטר או מנקה ועלות הגנים, כלומר התייחסות ישירה לעול של רופא צעיר מבחינת חובתו המשפחתית.
ההסכם עצמו הביא בדיוק הפוך מכל הרצונות של המתמחים ובסיסם החברתי:

1. שום בשורה לגבי מס' תורנויות – שאין כל התחייבות בהסכם שיוגבלו ל-6. נזכיר שהמדינה חתמה על הסכם קיבוצי כבר לפני 9 שנים על הגבלת התורנויות שלא התרחשה. התקנים- אפשר שיינתנו או שלא, אבל שיעורם (למעשה 560 תקנים, ולא 1000 כמו שהמדינה פרסמה) אינו יכול להביא להקלה משמעותית בעומס העבודה. רוב התקנים שניתנו ע"י האוצר ניתנו לפריפריה, היכן שיש מחסור באנשים ולא בתקנים, ולכן אין חשש שיתמלאו בזמן הקרוב, ולכן גם לא יעלו כסף.
2. חיוב מומחים לתורנות – השיעבוד שהמתמחה חווה בשנות ה-30 לחייו בדמות לילות רבים של שינה מחוץ לבית בתורנויות קשות וסיזיפיות, מקבלות הארכה לתוך העשור החמישי לחייו. ומי יתקע לכף לידו שאלה יוגבלו ב-2 כקבוע בהסכם?
3. תגמול עיקרי על עבודה נוספת – יוצא בהסכם שהעלייה בשכר בסיס (32% פרוסים על גבי מס' שנים, שמהווים עלייה של 1-2 שקלים בשנה למשכורת מתמחה) הוא מינמלי – לעומת העלייה שניתנה לערך תורנות. הדבר רק מקבע ומעמיק את הצורך בעבודה נוספת.
4. התגמול עבור מעבר לפריפריה הוא כספי, ללא שום התייחסות לתשתית תמיכה אישית (מחקר, לימוד,אקדמיה,תמיכה משפחתית – שהן השאיפה העיקרית של המתמחים) וללא שום הבטחה מעבר לזה על הגבלת שעות (תורנויות)
5. אורך ההסכם גורם לכך שאין למתמחים\מומחים צעירים שום תקווה לשינוי משמעותי בעשור הקרוב – ולמעשה – עד שרובם יהפכו לותיקים או שייפלטו מהמערכת.

יש להסכם מגרעות רבות נוספות, אך נסתפק באלו לעת עתה.
לרוע המזל, הטעויות של המדינה והסתדרות הרופאים לא נגמרו בזאת. גם חוסר הרצון לשתף את נציגי המתמחים בתהליך, השימוש בבית משפט לסתום את פיהם (פעם אחת בצווי מניעה, פעם שנייה בביטול התפטרות) במקום לנסות להידבר איתם ולהבין מה הם רוצים- גם אלה טעויות מרות שהיו יכולות לחסוך הרבה מהמשבר הנוכחי. הדור הישן בדמות המדינה התקבע לסטראוטיפים אודות דור Y (עצלנות, אינדיבידואליזם, תאוות בצע) ואינו מבין שהדור הזה הוא יותר אידאליסטי, יותר סולידארי, ויותר נחוש ממה שהם היו.

יוצא גם מכך שהפתרון למשבר הוא לא בהכרח בדמות העלאת שכר שעה, ויכול להתבטא בביטול החיוב לתורנות מומחים, הגבלת משך ההסכם, יישום יום מנוחה שבועי (שהיום אינו נאכף), מתן תוספת משמעותית על כל תורנות מעבר לתורנות הרביעית (תמריץ שלילי למעסיקים), תוספת כוח מנהלי\כוח עזר רפואי לעבודה היומיומית ועוד.

לכן גם מכתבי ההתפטרות אינם "אקט מחאה" כי אם הצהרת כוונות: כבר היום כ-20-25% מהרופאים אינם עוסקים במקצוע בשל מעבר לאחרים. אותו דור מתמחים נוכחי לא ישאר ברפואה הציבורית בישראל בכל מחיר – חלקו יזלוג לשוק הפרטי, חלקו יחליף מקצוע, וחלקו יגשים את החלום לעסוק ברפואה מעבר לים. אם זה לא יקרה באקט התפטרות המוני, זה יקרה בפריסה איטית לאורך העשור הקרוב, בדומה לאופן שהאוצר אוהב לעשות הסכמים.